Диализ и диабет

Число диабетических пациентов, находящихся на диализе, увеличивается, и примерно 25-33% диализных пациентов имеют сахарное диабетическое происхождение. Прогнозируется, что со временем этот показатель будет увеличиваться, поэтому для пациентов с диабетом при применении диализа требуются специальные подходы.

Заболевания почек при сахарном диабете обычно начинаются с гиперфильтрации и микроальбуминурии (30-300 мг в сутки). Со временем нарастает протеинурия, снижается скорость клубочковой фильтрации, развивается азотемия. Этот процесс может варьироваться в зависимости от типа диабета.

У пациентов с инсулинозависимым диабетом (I типа) переходный период к терминальной стадии почечной недостаточности обычно составляет 15-30 лет. У пациентов с инсулиннезависимым диабетом (тип II) этот период варьируется от 1 до 20 лет.

Диализ следует начинать, когда клиренс креатинина достигает 10–20 мл/мин. Это справедливо, даже если уровень креатинина в сыворотке крови низкий, например 3–5 мг/дл. При появлении симптомов уремии (анемия, зуд, тошнота, рвота, снижение аппетита, слабость, запах аммиака изо рта) и перегрузки жидкостью (отек стоп, асцит, отек легких) следует применить диализ. Еще одним показанием может быть уровень креатинина сыворотки 5–8 мг/дл.

Примечание. Было доказано, что продолжительность жизни увеличивается, а осложнения со стороны глаз, сердца и стопы предотвращаются у пациентов с диабетом, получающих ранний диализ. Исследования показали, что диабетическая ретинопатия ускоряется за 1-2 года до начала диализа.

Метод лечения определяется такими факторами, как возраст пациента, образовательный статус, место жительства, семейный и социальный состав, комфорт пациента и сопутствующие заболевания. Трансплантация, особенно трансплантация живых родственников, считается лучшим вариантом лечения. Другими вариантами лечения являются гемодиализ и перитонеальный диализ.

• Возраст > 65 лет

• гангрена конечностей

• Тяжелая ишемическая болезнь сердца

• Неподвижность из-за периферической нейропатии или заболевания периферических сосудов.

• Перед началом гемодиализа сердечно-сосудистый хирург должен создать место сосудистого доступа. Поскольку у больных сахарным диабетом высок риск развития атеросклероза, подобрать подходящие сосуды сложно. Данную процедуру следует проводить при снижении клиренса креатинина до 20-30 мл/мин. Состояние сосудов следует оценивать с помощью ультразвуковой допплерографии и отдавать предпочтение здоровым артериям и венам большого диаметра. Артерио-венозные фистулы (АВФ) более здоровы, особенно свищи локтевой области, такие как брахиоцефальная АВФ или транспозиция базилиальной вены, сохраняются долго. После операции по удалению свища необходимо подождать 4-6 недель, чтобы вены разрослись. Если нативную АВФ невозможно выполнить, в качестве второго варианта можно рассмотреть артериовенозный трансплантат (искусственную вену). Пациентам с запущенными сосудистыми проблемами гемодиализ можно проводить с использованием постоянных катетеров, установленных в крупных сосудах (таких как подключичная вена или яремная вена). Однако при отсутствии противопоказаний предпочтение следует отдавать перитонеальному диализу.

• При использовании диализата у пациентов с диабетом следует применять диализат, содержащий бикарбонат. Диализаты, содержащие 5,5 ммоль/л глюкозы, снижают риск внезапной гипогликемии при диализе.

• Сухой вес является целевым показателем для пациентов с диабетом в конце диализа. Другими словами, на пациента нельзя оставлять слишком много жидкости. Однако пациенты с диабетом могут не переносить чрезмерную отмену жидкости из-за атеросклероза и автономной нейропатии, и у них может развиться гипотония или судороги. По этой причине потребление жидкости между двумя сеансами диализа не должно превышать 2 кг, и следует применять длительный медленный диализ. Также могут применяться такие методы, как гемодиализ по 8 часов 3 раза в неделю или частый диализ 5 раз в неделю.

• Низкое кровяное давление, тошнота и рвота во время диализа чаще встречаются у больных диабетом, находящихся на гемодиализе, чем у других пациентов. Это может быть вызвано кардиальными причинами, ухудшением периферического сосудистого сопротивления, гипоальбуминемией, недостаточностью питания, анемией или приемом антигипертензивных препаратов перед диализом. Чтобы предотвратить это, вы можете:

• Диализат с высоким содержанием натрия и линейная модель натрия

• Низкоскоростная ультрафильтрация

• Прерывистая ультрафильтрация

• Использование гипертонического альбумина

• Гематокрит должен поддерживаться выше 30%.

• Утром нельзя принимать антигипертензивные средства.

• Не ешьте во время диализа

• Упражнения для ног следует делать

• Температуру диализирующего раствора следует снизить (особенно ближе к концу диализа).

• Можно использовать некоторые лекарства, такие как Мидодрин и Флудрокортизон (недоступны в Турции).

• онлайн-гемофильтрация

• Безацетатная биофильтрация

• 50% пациентов с диабетом, находящихся на диализе, принимают антигипертензивные препараты. Гипертензия во время диализа может возникнуть в результате активации ренин-ангиотензиновой системы из-за чрезмерного вывода жидкости. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента можно использовать при диализе. Бета-блокаторы обычно не рекомендуются пациентам с диабетом, поскольку они могут ухудшать контроль уровня глюкозы и маскировать симптомы гипогликемии, однако наблюдались и положительные эффекты на сердце. В качестве второго варианта можно рассматривать антагонисты кальция и альфа-блокаторы.

• Чрезмерное изъятие жидкости и гипотония могут привести к таким состояниям, как нарушения сердечного ритма, коронарная ишемия и стенокардия у пациентов. В зависимости от типа аритмии можно использовать ингаляции О2, нитроглицерин (перорально, подкожно или внутривенно) и антиаритмические препараты. Поскольку больные диабетом более склонны к гипокалиемии, при аритмиях следует обращать внимание на уровень калия.

• Пациенты с хорошим контролем уровня сахара в крови и уровнем HbA1c ниже 7,5% живут дольше. Кроме того, уровни холестерина и триглицеридов необходимо контролировать, чтобы защитить от сердечно-сосудистых заболеваний. Среди пациентов, находящихся на диализе, в два раза больше людей с диабетом 2-го типа (инсулиннезависимый), чем с диабетом 1-го типа (инсулинзависимый), а после 64 лет этот показатель утрояется. Риск у пациентов 2 типа увеличивается с возрастом, ожирением и снижением физической активности. Этим пациентам сначала следует получить рекомендации по диете, снижению веса и физическим упражнениям. Хотя более половины из них используют пероральные сахароснижающие препараты, использование инсулина увеличивается в более поздние периоды. Инсулин обычно рекомендуется пациентам с уремией 2 типа, но более широко используются пероральные препараты. Инсулинорезистентность и неадекватная реакция секреции инсулина наблюдаются при диабете 2 типа. Уремия подавляет секрецию инсулина; Следовательно, этим пациентам может потребоваться меньшее количество сахароснижающего лечения.

• Ампутация нижних конечностей может произойти у 5–25% больных диабетом, находящихся на диализе. Для профилактики обязательны ежедневное мытье и сушка, уход за ногтями и пальцами ног, использование не сдавливающей обуви и носков, а также регулярные осмотры у ортопеда. При поражениях, вызванных ишемией, следует немедленно обратиться к сосудистому хирургу, а ампутацию можно предотвратить с помощью сосудистого шунтирования. Раны диабетической стопы требуют срочного лечения; При необходимости следует использовать обработку раны и лечение факторами роста. Частота ампутаций не различается при лечении ПАПД, трансплантации и гемодиализа.

• Сенсомоторная и/или вегетативная нейропатия может возникнуть у пациентов с диабетом, находящихся на гемодиализе. У больных диабетом с уремией могут наблюдаться параплегия и квадриплегия. Также может возникнуть гастропарез (тошнота, рвота, диарея). Нейропатические проявления могут уменьшаться при трансплантации почки и ПАПД. Хороший контроль уровня глюкозы (HbA1c ниже 7,5%) может исправить эти результаты. При сильных болях и жалобах на жжение можно использовать такие препараты, как Нейронтин (Габапентин) и Тегретол (Карбамазепин), требуется коррекция дозировки.

• Адинамическая болезнь костей чаще встречается у пациентов с диабетом, находящихся на гемодиализе. Отложение алюминия из связующих фосфата алюминия может вызвать переломы костей. Переломы костей могут наблюдаться в течение двух лет после начала гемодиализа. Следует избегать использования фосфатных связующих, содержащих алюминий. Уровни алюминия следует проверять до и после инфузии десферриоксамина у пациентов с болью в костях или переломами.

• Это часто встречается у диабетических пациентов, находящихся на гемодиализе. Следует рекомендовать суточный рацион 25-30 ккал/кг, 50% которого должны составлять углеводы, а количество белка - 1,3-1,5 г/кг/сут. Диализирующий раствор должен содержать 200 мг/дл глюкозы. Метоклопрамид можно применять при гастропарезе, антибиотики, а лоперамид — при диабетической диарее. Парентеральные растворы аминокислот также можно использовать у пациентов с проблемами питания. Уровень альбумина в крови должен быть выше 3,5 г/дл.

• Распространенность ишемической болезни сердца у больных диабетом, находящихся на диализе, составляет 46,4%, что выше, чем у пациентов без диабета (32,2%). У этих пациентов чаще наблюдаются предсердная и желудочковая аритмия, блокада сердца, асистолия, застой легких и кардиогенный шок. Хотя некоторые врачи избегают применения бета-блокаторов, также наблюдалось их благотворное влияние на коронарную ишемию и аритмию. Тест на тропонин Т можно использовать для предотвращения сердечного риска.

• ранний диализ

• Ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина

• Поддержание артериального давления на низком уровне

• Использование аспирина или плавикса

• Предотвращение перегрузки жидкостью (низкое потребление соли, диуретики)

• Статины (поддерживают уровень холестерина ЛПНП на уровне 100 мг/дл)

• Лечение анемии

• Применение триметазидина (Вастарела) (на основании личного опыта)

• При необходимости может быть проведена ЧТКА (чрескожная трансуминальная коронарная ангиопластика) или шунтирование. Оба метода дают схожие результаты по двухлетней выживаемости, но пребывание в больнице и смертность при шунтировании могут быть немного дольше. Эту ситуацию также уменьшают новые методы.