Заболевания костей у пациентов, находящихся на диализе

Заболевания костей у пациентов, находящихся на диализе, часто связаны с высоким уровнем гормона паращитовидной железы, называемым «вторичным гиперпаратиреозом». Такое состояние можно наблюдать у многих больных на стадии хронической почечной недостаточности, то есть в преддиализном периоде.

• Низкий уровень кальция: низкий уровень кальция в крови.

• Дефицит витамина D: снижение витамина D в организме.

• Высокий уровень фосфора: повышение уровня фосфора в крови.

Витамин D образуется в организме с помощью фермента, выделяемого почками, который преобразует его в активную форму. При почечной недостаточности этот фермент не может вырабатываться в достаточном количестве, что приводит к снижению уровня витамина D в крови.

Высокий уровень фосфора напрямую стимулирует паращитовидную железу, увеличивая выработку паратиреоидного гормона. Низкий уровень кальция увеличивает выработку паратгормона за счет снижения давления паратгормона на кальций.

В результате устойчиво низкий уровень кальция в крови, снижение уровня витамина D и высокий уровень фосфора приводят к увеличению паращитовидной железы и «вторичному гиперпаратиреозу». Это может привести к повреждению костей.

Это заболевание вызвано высоким уровнем алюминия в крови и оказывает токсическое воздействие на кости. Повышенное содержание алюминия обычно возникает из-за воды в диализате или алюминийсодержащих фосфорных связующих, используемых в течение длительного времени. Однако сегодня это заболевание встречается реже из-за современных стандартов очистки и использования препаратов, не содержащих алюминия.

​Легкие или умеренные заболевания костей у пациентов, находящихся на диализе, часто могут протекать бессимптомно. Однако симптомы могут быть следующими:

• Заболевания костей вследствие гиперпаратиреоза:

  • боль в костях

  • заболевания суставов

  • Зуд

  • Распад кальциево-фосфорного комплекса вокруг сустава (кальцификация), известный как «метастатическая кальцификация», может вызвать острое воспаление сустава, боль и ограничение движений.

• Заболевания костей, связанные с алюминием:

  • Сильная боль в костях и ограничение движений.

  • Переломы ребер и других костей.

  • Анемия и последствия со стороны центральной нервной системы вследствие отравления алюминием (заикание, нарушения речи, мышечные подергивания, судороги, изменения личности, деменция и т. д.)

• Заболевания костей вследствие гиперпаратиреоза:

  • Щелочная фосфатаза. Уровень костной щелочной фосфатазы обычно высок и иногда может превышать норму в 10 раз. Следует убедиться, что другие ферменты органов в норме.

  • Кальций: Обычно нормальный или слегка пониженный; Может наблюдаться прогрессирующая гиперкальциемия.

  • Фосфор: может быть высоким перед диализом; Сам по себе высокий уровень фосфора не означает серьезного заболевания костей.

  • Паратгормон: Обычно высокий; Значения выше 250-300 пг/мл указывают на гиперпаратиреоз.

• Заболевания костей, связанные с алюминием:

  • Щелочная фосфатаза и паратгормон: при длительной токсичности алюминия эти значения могут быть нормальными или слегка повышенными.

  • Кальций: В целом в норме.

  • Уровень алюминия в крови: у пациентов, находящихся на диализе, он обычно колеблется в пределах 10-60 мкг/л. Значения выше 30 мкг/л могут указывать на перегрузку алюминием.

Профилактика заболеваний костей у диализных больных проводится с целью контроля уровня гиперпаратиреоза и снижения отложения алюминия в кости:

А. Гиперпаратиреоз:

• Добавки кальция: пациенты, находящиеся на диализе, часто потребляют мало кальция, поэтому используются карбонат и ацетат кальция. Рекомендуется принимать кальций между приемами пищи или на ночь.

• Контроль уровня фосфора в сыворотке: высокие уровни фосфора могут вызвать метастатическую кальцификацию за счет увеличения кальциево-фосфорного продукта. Уровень фосфора обычно следует поддерживать в пределах 4–5,5 мг/дл. Удаление фосфора во время диализа важно, но ограничено. Потребление фосфора следует контролировать.

• Препараты, связывающие фосфор: следует отдавать предпочтение препаратам, связывающим фосфор, содержащим кальций (Phos-ex, карбонат кальция), севеламер (Renagel) и вариантам, не содержащим алюминия. Обычно следует избегать приема лекарств, содержащих алюминий.

• Лечение витамином D. Витамин D может улучшить здоровье костей за счет увеличения всасывания кальция из кишечника и ингибирования высвобождения паратгормона. Целью лечения витамином D является поддержание уровня паратгормона на уровне 150-200 пг/мл.

B. Паратиреоидэктомия. Если уровень паратиреоидного гормона не снижается, несмотря на лечение высокими дозами витамина D, можно рассмотреть хирургическое удаление большой паращитовидной железы. Это может предотвратить увеличение размножения кальция и фосфора до опасного уровня и метастатическую кальцификацию.