Diyaliz ve Diyabet

Diyabetik diyaliz hastalarının sayısı giderek artmaktadır ve diyaliz hastalarının yaklaşık %25-33’ü Diyabetes Mellitus kökenlidir. Bu oranın zamanla daha da yükseleceği öngörülmektedir, bu nedenle diyaliz uygulamalarında diyabetik hastalar için özel yaklaşımlar gerekmektedir.

Diyabette böbrek hastalığı genellikle hiperfiltrasyon ve mikroalbuminüri (günlük 30-300 mg) ile başlar. Zamanla proteinüri artar, glomerüler filtrasyon hızı azalır ve azotemi gelişir. Bu süreç, diyabet türüne bağlı olarak değişiklik gösterebilir.

İnsüline bağımlı (Tip I) diyabet hastalarında son dönem böbrek yetmezliğine geçiş süresi genellikle 15-30 yıldır. İnsüline bağımlı olmayan (Tip II) diyabet hastalarında ise bu süre 1-20 yıl arasında değişmektedir.

Kreatinin klirensi 10-20 ml/dakika olduğunda diyalize başlanmalıdır, bu durum serum kreatininin 3-5 mg/dl gibi düşük seviyelerde olsa bile geçerlidir. Üremi semptomları (kansızlık, kaşıntı, bulantı, kusma, iştahsızlık, halsizlik, amonyak kokulu nefes) ve sıvı yüklenmesi (ayaklarda ödem, asit, akciğer ödemi) gözlemleniyorsa diyaliz uygulanmalıdır. Serum kreatinininin 5-8 mg/dl olması da bir diğer endikasyon olabilir.

Not: Erken diyalize alınan diyabetik hastalarda yaşam süresinin uzadığı, göz, kalp ve ayak komplikasyonlarının önlendiği gösterilmiştir. Araştırmalar, diyabetik retinopatinin diyaliz başlamadan 1-2 yıl önce hızlandığını ortaya koymuştur.

Tedavi yöntemi, hastanın yaşı, eğitim durumu, yaşadığı yer, aile ve sosyal yapısı, hastanın rahatlığı ve eşlik eden hastalıklar gibi faktörlere göre belirlenir. Transplantasyon, özellikle canlı akraba transplantasyonu, daha iyi bir tedavi seçeneği olarak değerlendirilmektedir. Hemodiyaliz ve periton diyalizi diğer tedavi seçenekleridir.

• Yaş > 65 yıl

• Ekstremite gangreni

• Şiddetli koroner arter hastalığı

• Periferik nöropati veya periferik vasküler hastalık nedeniyle hareketsizlik

• Hemodiyalize başlamadan önce kalp-damar cerrahisi tarafından damar girişim yeri oluşturulmalıdır. Diyabetik hastalarda ateroskleroz riski yüksek olduğundan, uygun damarların seçilmesi zordur. Kreatinin klirensi 20-30 ml/dakika düştüğünde bu işlem yapılmalıdır. Doppler ultrason ile damarların durumu değerlendirilmeli ve geniş çaplı, sağlıklı arter ve venler tercih edilmelidir. Arterio-venöz fistüller (AVF) daha sağlıklıdır, özellikle brakiyosefalik AVF veya bazilik venin transpozisyonu gibi dirsek bölgesi fistülleri uzun ömürlüdür. Fistül operasyonundan sonra damarların gelişmesi için 4-6 hafta beklenmelidir. Eğer native AVF yapılamazsa, arteriovenöz graft (yapay damar) ikinci seçenek olarak düşünülebilir. İleri damarsal problemleri olan hastalarda büyük damarlara (subklavyen ven veya juguler ven gibi) yerleştirilen kalıcı kateterlerle hemodiyaliz yapılabilir. Ancak kontraendikasyon yoksa periton diyalizi tercih edilmelidir.

• Diyalizat kullanırken, diyabetik hastalarda bikarbonat içeren diyalizat kullanılmalıdır. 5,5 mmol/l glikoz içeren diyalizatlar, diyalizde ani hipoglisemi riskini azaltır.

• Kuru kilo diyabetik hastalarda diyaliz sonunda mutlaka hedeflenen bir durumdur. Yani hastanın üzerinde fazla sıvı bırakılmamalıdır. Ancak diyabetik hastalar, ateroskleroz ve otonomik nöropati nedeniyle aşırı sıvı çekimini tolere edemeyebilir ve hipotansiyon veya kramp geliştirebilirler. Bu nedenle, iki diyaliz arasında sıvı alımının 2 kg'ı geçmemesi ve uzun süreli, yavaş diyaliz uygulanması gerekmektedir. Haftada 3 kez 8 saat hemodiyaliz veya haftada 5 kez sık diyaliz gibi yöntemler de uygulanabilir.

• Diyabetik hemodiyaliz hastalarında diyaliz sırasında tansiyon düşüklüğü, bulantı ve kusma diğer hastalardan daha sık görülür. Bu durum kardiyak nedenlerden, periferik damar rezistansının bozulmasından, hipoalbuminemiden, kötü beslenmeden, kansızlıktan veya diyaliz öncesi kullanılan antihipertansiflerden kaynaklanabilir. Önlemek için şunlar yapılabilir:

• Yüksek sodyumlu diyalizat ve lineer sodyum model

• Düşük hızda ultrafiltrasyon

• Kesintili ultrafiltrasyon

• Hipertonik albumin kullanımı

• Hematokrit %30'un üstünde tutulmalı

• Sabah antihipertansif alınmamalı

• Diyalizde yemek yenmemeli

• Ayak egzersizleri yapılmalı

• Diyalizat ısısı düşürülmeli (özellikle diyaliz sonuna yakın)

• Midodrine ve Fludrocortisone gibi bazı ilaçlar kullanılabilir (Türkiye'de mevcut değil)

• Online hemofiltrasyon

• Asetat-free biofiltrasyon

• Diyalize giren diyabetik hastaların %50'si antihipertansif ilaç kullanmaktadır. Diyaliz sırasında hipertansiyon, aşırı sıvı çekimine bağlı olarak renin-anjiyotensin sisteminin aktive olmasından kaynaklanabilir. Angiotensin-konverting enzim inhibitörleri diyalizde kullanılabilir. Beta blokerler, diyabetik hastalarda glukoz kontrolünü bozabileceği ve hipoglisemi semptomlarını gizleyebileceği için genellikle önerilmez, ancak olumlu kardiyak etkileri de gözlemlenmiştir. Kalsiyum antagonistleri ve alfa blokerler ikinci seçenek olarak değerlendirilebilir.

• Aşırı sıvı çekimi ve hipotansiyon, hastalarda kalp ritim bozuklukları, koroner iskemi, angina pektoris gibi durumlara yol açabilir. O2 inhalasyonu, nitrogliserin (oral, subkutan veya IV) ve antiaritmik ilaçlar aritmi tipine göre kullanılabilir. Diyabetik hastalar hipopotasemiye daha yatkın olduğundan, aritmilerde potasyum seviyelerine dikkat edilmelidir.

• Kan şekeri kontrolü iyi olan ve HbA1c düzeyi %7,5'in altında olan hastalar daha uzun yaşamaktadır. Ayrıca, kardiyovasküler hastalıklardan korunmak için kolesterol ve trigliserid seviyelerinin kontrol altında olması gerekmektedir. Diyaliz hastaları arasında Tip 2 (insüline bağımlı olmayan) diyabet hastaları, Tip 1 (insüline bağımlı) diyabet hastalarından iki kat daha fazladır ve 64 yaşından sonra bu oran üç katına çıkar. Tip 2 hastalarının riski yaş, şişmanlık ve fiziksel aktivite azalması ile artar. Bu hastalar öncelikle diyet, kilo kaybı ve egzersiz önerisi almalıdır. Yarıdan fazlası oral şeker düşürücü ilaç kullanırken, ilerleyen dönemlerde insülin kullanımı artar. Üremik Tip 2 hastalarına genellikle insülin önerilir, ancak oral ilaçlar daha geniş bir şekilde kullanılır. Tip 2 diyabette insülin rezistansı ve uygunsuz insülin salınım cevabı görülür. Üremi, insülin sekresyonunu baskılar; bu nedenle bu hastalar daha az şeker düşürücü tedaviye ihtiyaç duyabilirler.

• Diabetik diyaliz hastalarının %5-25'inde alt ekstremite amputasyonu gerçekleşebilir. Önlemek için günlük yıkama ve kurulama, tırnak ve parmak arası bakımı, sıkmayan ayakkabılar ve çoraplar kullanılması, düzenli olarak podiatrist muayenesi gerekmektedir. İskemiye bağlı lezyonlarda hemen vasküler cerraha başvurulmalı ve vasküler bypass cerrahisi ile amputasyon önlenebilir. Diabetik ayak yaralarının acil tedavisi gereklidir; gerekirse yara debridmanı ve büyüme faktörü tedavilerinden yararlanılmalıdır. Amputasyon oranı CAPD, transplantasyon ve hemodiyaliz tedavilerinde farklılık göstermemektedir.

• Sensorimotor ve/veya otonomik nöropati, diyabetik hemodiyaliz hastalarında görülebilir. Üremik diabetiklerde parapleji ve quadripleji görülebilir. Gastroparezi (bulantı, kusma, ishal) de yaşanabilir. Renal transplantasyon ve CAPD ile nöropatik bulgular azalabilir. İyi glikoz kontrolü (HbA1c %7,5'in altında) bu bulguları düzeltebilir. Şiddetli ağrı ve yanma şikayetlerinde Neurontin (Gabapentin) ve Tegretol (Carbamazepin) gibi ilaçlar kullanılabilir, doz ayarlaması gereklidir.

• Adinamik kemik hastalığı, diabetik hemodiyaliz hastalarında daha sık görülür. Alüminyumlu fosfat bağlayıcılardan kaynaklanan alüminyum depolanması kemiklerde kırılmalara neden olabilir. Hemodiyalize başladıktan sonra iki yıl içinde kemik kırılmaları gözlemlenebilir. Alüminyum içeren fosfat bağlayıcılardan kaçınılmalıdır. Kemik ağrısı veya kırıkları olan hastalarda desferrioxamine infüzyonu öncesi ve sonrası alüminyum seviyeleri kontrol edilmelidir.

• Diabetik hemodiyaliz hastalarında yaygındır. Günlük 25-30 kcal/kg diyet önerilmeli, bunun %50'si karbonhidrat ve protein miktarı 1,3-1,5 g/kg/gün olmalıdır. Diyalizat sıvısı 200 mg/dl glikoz içermelidir. Gastroparezi için Metoclopramide, diyabetik diyare için antibiyotik ve Loperamid kullanılabilir. Parenteral aminoasit solüsyonları da beslenme sorunu olan hastalarda kullanılabilir. Kandaki albumin düzeyinin 3,5 gr/dl'nin üzerinde olması gerekmektedir.

• Diyabetik diyaliz hastalarında koroner kalp hastalığı prevalansı %46,4 olup, diyabetik olmayan hastalardan (%32,2) daha fazladır. Bu hastalarda atrial ve ventriküler aritmi, kalp bloku, asistoli, pulmoner konjesyon ve kardiyojenik şok daha sık görülür. Beta blokerlerden bazı hekimler çekinirken, koroner iskemi ve aritmi açısından yararlı etkileri de gözlemlenmiştir. Kardiyak riski önlemek için troponin T testi kullanılabilir.

• Erken diyaliz

• ACE inhibitörleri veya angiotensin reseptör blokerleri

• Kan basıncının düşük tutulması

• Aspirin veya Plavix kullanımı

• Aşırı sıvı yüklenmesinin önlenmesi (düşük tuz alımı, diüretikler)

• Statinler (LDL-kolesterolün 100 mg/dl'de tutulması)

• Aneminin tedavisi

• Trimetazidin (Vastarel) kullanımı (kişisel tecrübeye göre)

• Gerekirse PTCA (Perkütan Transüminal Koroner Angioplasti) veya bypass operasyonu yapılabilir. Her iki yöntem de 2 yıllık yaşam süresinde benzer sonuçlar verir, ancak bypass cerrahisinde hastane yatışı süresi ve mortalite biraz daha fazla olabilir. Yeni tekniklerle bu durum da azaltılmaktadır.