Diyaliz Hastalarında Kemik Hastalığı

Diyaliz hastalarında kemik hastalığı, genellikle "Sekonder Hiperparatiroidizm" adı verilen parathormon yüksekliği ile ilişkilidir. Bu durum, kronik böbrek yetmezliği aşamasında, yani diyaliz öncesi dönemde birçok hastada görülebilir.

• Kalsiyum Düşüklüğü: Kan kalsiyum seviyelerinin düşmesi

• D Vitamini Eksikliği: Vücuttaki D vitamininin azalması

• Fosfor Yüksekliği: Kan fosfor seviyelerinin artması

D vitamini, vücutta aktif formuna dönüşmek için böbreklerden salınan bir enzim yardımıyla oluşur. Böbrek yetmezliği durumunda bu enzim yeterince üretilemez, bu da kanda D vitamini seviyesinin azalmasına neden olur.

Yüksek fosfor seviyeleri, paratiroid bezini doğrudan uyararak parathormon üretimini artırır. Düşük kalsiyum seviyeleri ise parathormonun kalsiyum üzerindeki baskısını azaltarak parathormon üretimini artırır.

Sonuç olarak, kan kalsiyum düzeylerinin sürekli düşük olması, D vitamini seviyelerinin azalması ve fosfor düzeylerinin yüksek olması, paratiroid bezinin büyümesine ve "Sekonder Hiperparatiroidizm"e yol açar. Bu durum, kemiklerde hasara neden olabilir.

Bu hastalık, yüksek kan alüminyum seviyelerinden kaynaklanır ve kemiklerde toksik etkiler oluşturur. Alüminyumun yükselmesi genellikle diyalizat suyundan veya uzun süre kullanılan alüminyum içeren fosfor bağlayıcılardan kaynaklanır. Ancak, modern arıtma standartları ve alüminyum içermeyen ilaçların kullanımı nedeniyle bu hastalık günümüzde daha nadir görülmektedir.

Diyaliz hastalarında hafif veya orta dereceli kemik hastalığı genellikle belirti vermeyebilir. Ancak, belirtiler aşağıdaki gibi olabilir:

1. Hiperparatiroidizm'e Bağlı Kemik Hastalığı:

   • Kemik ağrısı

   • Eklem rahatsızlıkları

   • Kaşıntı

   • "Metastatik kalsifikasyon" olarak bilinen, eklem çevresine kalsiyum-fosfor kompleksinin çökmesi (kireçlenme), akut eklem iltihabı, ağrı ve hareket kısıtlılığına neden olabilir.

2. Alüminyuma Bağlı Kemik Hastalığı:

   • Ciddi kemik ağrısı ve hareket kısıtlılığı

   • Kaburga ve diğer kemiklerde kırıklar

   • Alüminyum zehirlenmesine bağlı anemi ve merkezi sinir sistemi etkileri (kekeleme, konuşma bozuklukları, kas çekilmeleri, konvülsiyonlar, kişilik değişiklikleri, demans vb.)

• Hiperparatiroidizm'e Bağlı Kemik Hastalığı:

  • Alkalen Fosfataz: Kemik kaynaklı Alkalen Fosfataz düzeyi genellikle yüksektir ve bazen normalin 10 katına kadar çıkabilir. Diğer organ kaynaklı enzimlerin normal olduğundan emin olunmalıdır.

  • Kalsiyum: Genellikle normal veya hafif düşük; ileri düzeyde hiperkalsemi gözlemlenebilir.

  • Fosfor: Diyaliz öncesi yüksek olabilir; tek başına yüksek fosfor düzeyi ciddi kemik hastalığı anlamına gelmez.

  • Parathormon: Genellikle yüksek; 250-300 pg/ml'ten yüksek değerler hiperparatiroidizm’i gösterir.

• Alüminyuma Bağlı Kemik Hastalığı:

  • Alkalen Fosfataz ve Parathormon: Uzun süreli alüminyum toksisitesinde, bu değerler normal veya hafif yüksek olabilir.

  • Kalsiyum: Genellikle normaldir.

  • Kan Alüminyum Düzeyi: Diyaliz hastalarında genellikle 10-60 µg/lt arasında değişir. 30 µg/lt üzerindeki değerler alüminyum yüklenmesini gösterebilir.

Diyaliz hastalarında kemik hastalığının önlenmesi, hiperparatiroidizm seviyesini kontrol altına almak ve kemik alüminyum birikimini azaltmak amacıyla yapılır:

A. Hiperparatiroidizm:

• Kalsiyum Desteği: Diyaliz hastaları genellikle düşük kalsiyum alır, bu nedenle kalsiyum karbonat ve kalsiyum asetat kullanılır. Kalsiyum alımının yemekler arasında veya gece yapılması önerilir.

• Serum Fosfor Düzeyinin Kontrolü: Yüksek fosfor düzeyleri, kalsiyum-fosfor çarpımını artırarak metastatik kalsifikasyona neden olabilir. Fosfor düzeyi genellikle 4-5,5 mg/dlt arasında tutulmalıdır. Diyaliz sırasında fosfor uzaklaştırılması önemlidir, fakat sınırlıdır. Fosfor alımı kontrol edilmelidir.

• Fosfor Bağlayıcı İlaçlar: Kalsiyum içeren fosfor bağlayıcılar (Phos-ex, Kalsiyum karbonat), Sevelamer (Renagel), ve alüminyum içermeyen seçenekler tercih edilmelidir. Alüminyum içeren ilaçlardan genellikle kaçınılmalıdır.

• D Vitamini Tedavisi: D vitamini, barsaktan kalsiyum emilimini artırarak ve parathormon salınımını engelleyerek kemik sağlığını iyileştirebilir. D vitamini tedavisinin hedefi parathormon seviyelerini 150-200 pg/ml'te tutmaktır.

B. Paratiroidektomi: Eğer yüksek doz D vitamini tedavisine rağmen parathormon düzeyi düşmüyorsa, büyük paratiroid bezinin cerrahi olarak çıkarılması düşünülebilir. Bu, kalsiyum-fosfor çarpımının tehlikeli seviyelere çıkmasını ve metastatik kalsifikasyonu önleyebilir.