Dialyse und Diabetes

Die Zahl der diabetischen Dialysepatienten nimmt stetig zu, und etwa 25-33 % der Dialysepatienten leiden an Diabetes Mellitus. Es wird prognostiziert, dass dieser Anteil im Laufe der Zeit weiter steigen wird, weshalb spezielle Ansätze für diabetische Patienten in der Dialyse erforderlich sind.

Bei Diabetes beginnt die Nierenerkrankung typischerweise mit Hyperfiltration und Mikroalbuminurie (30-300 mg täglich). Im Laufe der Zeit steigt die Proteinurie, die glomeruläre Filtrationsrate nimmt ab und es entwickelt sich Azotämie. Dieser Prozess kann je nach Diabetes-Typ variieren.

Bei insulinabhängigen (Typ I) Diabetikern beträgt die Übergangszeit zu terminaler Niereninsuffizienz in der Regel 15-30 Jahre. Bei insulinunabhängigen (Typ II) Diabetikern variiert dieser Zeitraum zwischen 1 und 20 Jahren.

Wenn die Kreatinin-Clearance 10-20 ml/min beträgt, sollte mit der Dialyse begonnen werden, auch wenn der Serumkreatininwert mit 3-5 mg/dl relativ niedrig ist. Wenn Uremiesymptome (Anämie, Juckreiz, Übelkeit, Erbrechen, Appetitlosigkeit, Müdigkeit, ammoniakgeruchiger Atem) und Flüssigkeitsüberladung (Ödeme in den Beinen, Aszites, Lungenödem) beobachtet werden, sollte ebenfalls eine Dialyse durchgeführt werden. Ein Serumkreatininwert von 5-8 mg/dl kann ebenfalls ein weiteres Indikationszeichen sein.

Hinweis: Bei diabetischen Patienten, die frühzeitig dialysiert werden, wurde gezeigt, dass die Lebensdauer verlängert wird und Komplikationen an Augen, Herz und Füßen vermieden werden. Studien haben gezeigt, dass sich die diabetische Retinopathie 1-2 Jahre vor Beginn der Dialyse beschleunigt.

Die Behandlungsmethode wird je nach Faktoren wie dem Alter des Patienten, dem Bildungsstand, dem Wohnort, der familiären und sozialen Struktur, dem Wohlbefinden des Patienten und begleitenden Erkrankungen bestimmt. Die Transplantation, insbesondere die Lebendspende von Verwandten, wird als die bessere Behandlungsoption angesehen. Hämodialyse und Peritonealdialyse sind weitere Behandlungsmöglichkeiten.

• Alter > 65 Jahre

• Extremitäten-Gangrän

• Schwere koronare Herzkrankheit

• Bewegungsmangel aufgrund von peripherer Neuropathie oder peripherer Gefäßerkrankung

• Vor Beginn der Hämodialyse muss ein Zugangsweg für die Gefäßchirurgie angelegt werden. Bei diabetischen Patienten ist das Risiko einer Atherosklerose hoch, weshalb die Auswahl geeigneter Gefäße schwierig ist. Dieser Eingriff sollte durchgeführt werden, wenn die Kreatinin-Clearance auf 20-30 ml/min gesunken ist. Der Zustand der Gefäße sollte mittels Doppler-Ultraschall beurteilt werden, wobei große, gesunde Arterien und Venen bevorzugt werden sollten. Arteriovenöse Fisteln (AVF) sind gesünder; insbesondere sind Fisteln im Ellenbogenbereich, wie die brachiozephalische AVF oder die Transposition der Basilikavenen, langlebig. Nach der Fistulierung sollte 4-6 Wochen gewartet werden, um die Gefäße reifen zu lassen. Wenn eine native AVF nicht möglich ist, kann ein arteriovenöser Graft (künstliches Gefäß) als zweite Option in Betracht gezogen werden. Bei Patienten mit fortgeschrittenen Gefäßproblemen kann die Hämodialyse auch über permanente Katheter erfolgen, die in große Gefäße (wie die subclavia oder die juguläre Vene) eingesetzt werden. Es sollte jedoch, sofern keine Kontraindikationen vorliegen, die Peritonealdialyse bevorzugt werden.

• Bei der Verwendung von Dialysat sollte bei diabetischen Patienten ein Dialysat mit Bikarbonat eingesetzt werden. Dialysate mit 5,5 mmol/l Glukose reduzieren das Risiko einer plötzlichen Hypoglykämie während der Dialyse.

• Das Zielgewicht ist für diabetische Patienten am Ende der Dialyse unbedingt anzustreben. Das bedeutet, dass kein überschüssiges Flüssigkeitsvolumen im Körper verbleiben sollte. Diabetische Patienten können jedoch aufgrund von Atherosklerose und autonomer Neuropathie eine übermäßige Flüssigkeitsentnahme möglicherweise nicht tolerieren und können Hypotonie oder Krämpfe entwickeln. Daher sollte die Flüssigkeitsaufnahme zwischen zwei Dialysen 2 kg nicht überschreiten, und eine langfristige, langsame Dialyse sollte durchgeführt werden. Methoden wie 8 Stunden Hämodialyse dreimal pro Woche oder häufige Dialyse fünfmal pro Woche können ebenfalls angewendet werden.

• Bei diabetischen Hämodialysepatienten treten während der Dialyse häufigere Blutdruckabfälle, Übelkeit und Erbrechen im Vergleich zu anderen Patienten auf. Diese Zustände können durch kardiale Ursachen, eine Störung des peripheren Gefäßwiderstands, Hypoalbuminämie, Mangelernährung, Anämie oder die vor der Dialyse verwendeten Antihypertensiva verursacht werden. Zur Vorbeugung können folgende Maßnahmen ergriffen werden:

• Verwendung von hochnatriumhaltigem Dialysat und linearem Natriummodell

• Ultrafiltration mit niedriger Geschwindigkeit

• Intermittierende Ultrafiltration

• Verwendung von hypertonem Albumin

• Hematokrit sollte über 30 % gehalten werden

• Morgens sollten keine Antihypertensiva eingenommen werden

• Essen während der Dialyse sollte vermieden werden

• Fußübungen sollten durchgeführt werden

• Die Temperatur des Dialysats sollte gesenkt werden (insbesondere gegen Ende der Dialyse)

• Einige Medikamente wie Midodrin und Fludrocortison können verwendet werden (nicht in der Türkei erhältlich)

• Online-Hämofiltration

• Acetat-freie Biofiltration

• Etwa 50 % der diabetischen Patienten, die in die Dialyse gehen, verwenden Antihypertensiva. Während der Dialyse kann Hypertonie durch die Aktivierung des Renin-Angiotensin-Systems infolge übermäßiger Flüssigkeitsentnahme verursacht werden. Angiotensin-Converting-Enzym-Inhibitoren können während der Dialyse eingesetzt werden. Beta-Blocker werden bei diabetischen Patienten in der Regel nicht empfohlen, da sie die Glukosekontrolle beeinträchtigen und die Symptome einer Hypoglykämie maskieren können, obwohl auch positive kardiovaskuläre Effekte beobachtet wurden. Calciumantagonisten und Alpha-Blocker können als zweite Option in Betracht gezogen werden.

• Übermäßige Flüssigkeitsentnahme und Hypotonie können bei Patienten zu Herzrhythmusstörungen, koronarer Ischämie und Angina pectoris führen. O2-Inhalation, Nitroglycerin (oral, subkutan oder intravenös) und Antiarrhythmika können je nach Art der Arrhythmie eingesetzt werden. Da diabetische Patienten anfälliger für Hypokaliämie sind, sollten die Kaliumwerte bei Arrhythmien genau überwacht werden.

• Patienten mit gut kontrolliertem Blutzucker und einem HbA1c-Wert unter 7,5 % leben länger. Darüber hinaus müssen Cholesterin- und Triglyzeridwerte kontrolliert werden, um kardiovaskuläre Erkrankungen zu vermeiden. Unter den Dialysepatienten sind Typ-2-Diabetiker (nicht insulinabhängig) doppelt so häufig wie Typ-1-Diabetiker (insulinabhängig), und nach dem 64. Lebensjahr verdreifacht sich dieser Anteil. Das Risiko bei Typ-2-Patienten steigt mit dem Alter, Übergewicht und vermindertem körperlichen Aktivitätsniveau. Diese Patienten sollten in erster Linie Ratschläge zu Ernährung, Gewichtsreduktion und Bewegung erhalten. Mehr als die Hälfte von ihnen verwendet orale Antidiabetika, während die Insulinverwendung in späteren Phasen zunimmt. Uremische Typ-2-Patienten erhalten normalerweise Insulin empfohlen, jedoch werden orale Medikamente breiter eingesetzt. Bei Typ-2-Diabetes sind Insulinresistenz und unangemessene Insulinfreisetzung zu beobachten. Uremie unterdrückt die Insulinsekretion; daher benötigen diese Patienten möglicherweise weniger antidiabetische Therapie.

• Bei diabetischen Dialysepatienten kann es bei 5-25 % zu Amputationen der unteren Extremitäten kommen. Um dies zu verhindern, sind tägliche Wasch- und Trockenroutinen, die Pflege von Nägeln und Zehenzwischenräumen, das Tragen von nicht drückenden Schuhen und Socken sowie regelmäßige Untersuchungen durch einen Podologen erforderlich. Bei ischämiebedingten Läsionen sollte umgehend ein Gefäßchirurg konsultiert werden, und eine Gefäßbypass-Operation kann eine Amputation verhindern. Die Notfallbehandlung diabetischer Fußwunden ist erforderlich; gegebenenfalls sollten Wunddebridement und Wachstumsfaktorbehandlungen in Anspruch genommen werden. Die Amputationsraten variieren nicht zwischen CAPD, Transplantation und Hämodialysebehandlungen.

• Sensorimotorische und/oder autonome Neuropathie kann bei diabetischen Hämodialysepatienten auftreten. Bei uremischen Diabetikern können Paraplegie und Quadriplegie auftreten. Auch Gastroparese (Übelkeit, Erbrechen, Durchfall) kann vorkommen. Eine Nierentransplantation und CAPD können neuropathische Symptome verringern. Eine gute Blutzuckerkontrolle (HbA1c unter 7,5 %) kann diese Symptome verbessern. Bei starken Schmerzen und Brennen können Medikamente wie Neurontin (Gabapentin) und Tegretol (Carbamazepin) eingesetzt werden, wobei eine Dosisanpassung erforderlich ist.

• Adynamische Knochenerkrankung tritt bei diabetischen Hämodialysepatienten häufiger auf. Eine Aluminiumansammlung, die durch aluminiumhaltige Phosphatbinder verursacht wird, kann zu Knochenbrüchen führen. Knochenbrüche können innerhalb von zwei Jahren nach Beginn der Hämodialyse beobachtet werden. Aluminiumhaltige Phosphatbinder sollten vermieden werden. Bei Patienten mit Knochenschmerzen oder Brüchen sollten die Aluminiumwerte vor und nach einer Desferroxamin-Infusion kontrolliert werden.

• Diabetische Hämodialysepatienten haben häufig Ernährungsprobleme. Es wird eine tägliche Diät von 25-30 kcal/kg empfohlen, wobei 50 % aus Kohlenhydraten stammen sollten und die Proteinzufuhr zwischen 1,3-1,5 g/kg/Tag liegen sollte. Die Dialyselösung sollte 200 mg/dl Glukose enthalten. Bei Gastroparese können Metoclopramid, Antibiotika und Loperamid für die diabetische Diarrhö eingesetzt werden. Parenterale Aminosäurelösungen können ebenfalls bei Patienten mit Ernährungsproblemen verwendet werden. Der Albuminspiegel im Blut sollte über 3,5 g/dl liegen.

• Bei diabetischen Dialysepatienten beträgt die Prävalenz von koronarer Herzkrankheit 46,4 %, was höher ist als bei nicht-diabetischen Patienten (32,2 %). Bei diesen Patienten treten häufig atriale und ventrikuläre Arrhythmien, Herzblock, Asystolie, pulmonale Stauung und kardiogener Schock auf. Einige Ärzte zögern, Beta-Blocker zu verschreiben, da sie beobachtet haben, dass diese Medikamente auch vorteilhafte Wirkungen bei koronarer Ischämie und Arrhythmie haben können. Um das kardiale Risiko zu überwachen, kann der Troponin-T-Test verwendet werden.

• Frühe Dialyse

• ACE-Hemmer oder Angiotensin-Rezeptorblocker

• Aufrechterhaltung eines niedrigen Blutdrucks

• Verwendung von Aspirin oder Plavix

• Vermeidung von Überwässerung (niedrige Salzaufnahme, Diuretika)

• Statine (LDL-Cholesterin sollte bei 100 mg/dl gehalten werden)

• Behandlung von Anämie

• Verwendung von Trimetazidin (Vastarel) (laut persönlicher Erfahrung)

• Falls erforderlich, können PTCA (perkutan-transluminale Koronarangioplastie) oder Bypass-Operationen durchgeführt werden. Beide Verfahren zeigen ähnliche Ergebnisse in Bezug auf die 2-Jahres-Lebenserwartung, jedoch kann die Hospitalisierungsdauer und die Mortalität bei Bypass-Chirurgie etwas höher sein. Mit neuen Techniken wird jedoch auch dieses Problem verringert.